Schnell ist es passiert. Das Pferd scheut, der Reiter verliert das Gleichgewicht, und man findet sich mit Sand zwischen den Zähnen am Boden wieder. Nichts gebrochen oder gerissen, nur der Schädel brummt - alles gut! Alles gut? Leider nein, denn die Langzeitschäden einer Gehirnerschütterung werden weitgehend unterschätzt.

Reiter sind hart im Nehmen. Stürze gehören zu diesem Sport einfach dazu - das lernt man schon in den ersten Reitstunden. Und bereits in jungen Jahren wird Pferdesportlern eingebläut: «Wenn du runterfällst, steigst du gleich wieder auf!» Doch nun schlagen Ärzte Alarm, denn neue Erkenntnisse haben gezeigt, dass auch ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma, die sogenannte Gehirnerschütterung, bleibende und gravierende Schäden verursachen kann - insbesondere wenn dies wiederholt auftritt und ungenügend therapiert wird.

Schneller, als man denkt

Stoss- und Aufprallverletzungen werden oft als Bagatellverletzungen abgetan, wenn keine äusserlichen Verletzungen sichtbar und der Betroffene in seiner Wahrnehmung offenbar nicht beeinträchtigt ist. Ausserdem ist vielfach nicht bekannt, dass nicht nur Schläge im Kopfbereich, sondern auch Krafteinwirkungen an anderen Körperstellen - beispielsweise dem Rumpf - bis in den Kopf übertragen werden können. Die akuten und von aussen erkennbaren Zeichen einer Gehirnerschütterung sind meist schnell vorüber, sodass Trainer und Betreuer davon ausgehen, dass beim Sportler wieder alles in Ordnung ist und er zurück in den Sattel steigen kann. Doch Gehirnerschütterungen haben nicht immer Bewusstlosigkeit und Übelkeit zur Folge, und auch auf Röntgenbildern sind die Schädigungen aufgrund solcher Verletzungen nur selten sichtbar. Was bleibt, sind Beeinträchtigungen der Denk- und Wahrnehmungsfunktionen, die in manchen Fällen lange anhalten und bei wiederholten Gehirnerschütterungen dauerhaft bestehen bleiben können.

Kurzschluss im Gehirn

Das Gehirn ist vom Schädelknochen umgeben und schwimmt in einer dünnen Wasserschicht. Dank dieser Konstruktion werden abrupte Bewegungen des Kopfes, beispielsweise durch Stösse, abgefedert, damit das Gehirn nicht am harten Schädelknochen ankommt und verletzt wird. Ist die Einwirkung jedoch zu heftig, reicht diese Schutzwirkung nicht mehr aus - das Gehirn wird «durchgeschüttelt» und Verbindungen zwischen den Hirnzellen können abreissen. Auch kleine Blutgefässe können platzen und zu einer Hirnblutung führen. So kann schon ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma Koordinations-, Seh-, Wahrnehmungs-, Hör- oder Verhaltensstörungen verursachen. Sie sind oft begleitet von Kopfschmerzen oder Übelkeit, der Betroffene fühlt sich vielleicht wie in Watte gepackt. Das ist eine Schutzreaktion des Gehirns: Es fährt seine Leistung herunter. Auch wenn die Symptome nur schwach ausgeprägt sind, ist Vorsicht geboten. Denn in der eigenen Wahrnehmung, ob eine Gehirnerschütterung vorliegt, wird diese deutlich unterschätzt. Sportler erkennen das Ausmass ihrer Verletzung meist nicht und trainieren weiter, sobald die ersten akuten Symptome abgeflaut sind. Das ist verheerend, warnen Experten. Denn gerade in diesem Zustand ist die Gefahr, eine zweite Gehirnerschütterung zu erleiden, besonders gross. Und dann sind die Langzeitschäden am Gehirn deutlich stärker. Man spricht vom Second-Impact-Syndrom.

Nach einer solchen zweiten Gehirnerschütterung erhöht sich das Risiko von Komplikationen wie Hirnschwellungen. und die Schwere des Traumas nimmt zu. Ein gleicher Sturz, der beim ersten Mal nur eine leichtes Schädel-Hirn-Trauma verursacht hatte, kann nun gravierend sein und sogar tödlich enden. Es ist zudem davon auszugehen, dass die Erholungsphase beim Se-cond-Impact-Syndrom deutlich länger und die Wahrscheinlichkeit langfristiger nervlicher und psychologischer Folgen (u. a. Parkinson- und Demenzerkrankungen) stark erhöht ist.

Vor diesem Hintergrund raten Experten, am Tag der Verletzung unbedingt auf eine erneute sportliche Betätigung zu verzichten. Ebenfalls zu beachten ist, dass Kinder und Jugendliche eine längere Erholungsphase brauchen als Erwachsene.

Diagnose schwierig

Auf Röntgenbildern oder auch bei anderen bildgebenden Verfahren wie der Computertomografie und der Kernspintomografie sind nur sehr selten Schädigungen am Hirn nachweisbar. Dennoch drängt sich eine solche Abklärung zum Ausschliessen von Hirnblutungen auf.

Woran kann man im Einzelfall aber erkennen, ob überhaupt eine Gehirnerschütterung vorliegt und weitere Untersuchungen nötig sind? Vor allem innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Verletzung kommt es zu erheblichen Veränderungen der Nervenzellfunktionen. Experten gehen davon aus, dass die komplette Erholungsphase meist sieben bis zehn Tage dauert, je nach Stärke der Schädigung auch deutlich länger. Manche Betroffene klagen noch über ein Jahr nach der Verletzung über Symptome. Deshalb ist das intensive Beobachten des Betroffenen direkt nach dem Vorfall und in den folgenden Tagen und Wochen enorm wichtig. Neben den typischen Körpersymptomen (Kopf- oder Nackenschmerzen, Schwindel, Übelkeit, verschwommenes Sehen, Kribbelgefühl der Haut usw.) äussert sich der Schock im Gehirn insbesondere auch über Störungen der Leistungsfähigkeit des Gehirns (Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, verminderte Reaktionsfähigkeit, Gedächtnislücken usw.) oder verändertes Sozialverhalten (Aggressivität, Abschotten, Schlafstörungen, Angst, Depression usw.).

Um Trainer und Betreuer bei der Erkennung einer Gehirnerschütterung zu unterstützten, hat eine Gruppe von Gehirnforschern eine Taschenkarte mit den wichtigsten Kontrollschritten erarbeitet, das Concussion Recognition Tool™ (Abb. 1).

Diese subjektive Einschätzung des Betreuers, ob weitere Abklärungen im Krankenhaus notwendig sind, ist jedoch nur bedingt zuverlässig. Umso mehr lässt nun ein vielversprechender Bluttest aufhorchen, der an der Universität Genf entwickelt und ab 2019 vermarktet werden soll. Mit diesem Schnelltest lässt sich innerhalb von zehn Minuten anhand eines einzigen Bluttropfens ein mildes Schädel-Hirn-Trauma diagnostizieren. Dieser Test namens TBIcheck basiert darauf, dass bei einer Schädigung von Gehirnzellen gewisse Proteine freigesetzt werden, die im Blut nachweisbar sind. Fällt der Test positiv aus, muss der Verletzte zur weiteren Abklärung ins Spital, fällt er negativ aus, kann die sportliche Tätigkeit wieder aufgenommen werden (Abb. 2).

Schrittweise Rückkehr in den Sport

Wurde die Gehirnerschütterung im Krankenhaus bestätigt, beginnt die Erholungs- und Aufbauphase. Hier darf man nichts überstürzen, um Langzeitschäden zu vermeiden. Bis die offensichtlichen Zeichen des Schädel-Hirn-Traumas vollständig verschwunden sind, braucht der Patient absolute geistige und körperliche Ruhe, damit das Gehirn abschalten und sich neu organisieren kann. Diese erste Ruhephase kann durchaus mehrere Tage dauern. Erst wenn wirklich keine Symptome mehr vorhanden sind, kann das Aufbautraining beginnen. Für intensive Sportarten mit viel Körperkontakt wurde zu diesem Zweck ein Return-to-Play-Protokoll (Abb. 3) entwickelt. Ein solches drängt sich im Reitsport zwar nicht auf, dennoch erfordert auch die Rückkehr in den Sattel viel Geduld, um Langzeitschäden zu verhindern. Die Erholungs- und Aufbauphase dauert mindestens sechs Tage, wobei Sportler meist stärkere Symptome und eine verlängerte Erholungsphase aufweisen als die Durchschnittsbevölkerung und Kinder und Jugendliche sich langsamer erholen als Erwachsene. 10 bis 15 Prozent der Betroffenen leiden auch ein Jahr nach dem Vorfall noch an den Symptomen einer Gehirnerschütterung.

Schutz dank Reithelmen?

Viele schwere Kopfverletzungen, wie beispielsweise Schädelbrüche, können dank Reithelmen verhindert werden. Dennoch ist das Gehirn bei einem Aufprall auch mit Reithelm starken Kräften ausgesetzt. Es kann gegen die Schädelwand prallen und so zu einem Schädel-Hirn-Trauma führen. Besonders heimtückisch sind bei Stürzen die sogenannten Rotationskräfte, die bei Drehungen im Sturz entstehen - eine häufige Situation im Reitsport. Es gibt heute keine gesetzlichen Vorgaben, wie gut Reithelme vor Rotationskräften schützen müs-sen, getestet werden nur die vertikalen Kräfte.

Hier bringt eine neue Technik eine deutliche Verbesserung: das Multi Directional Impact Protection System (MIPS). Bei Helmen, die mit diesem System ausgestattet sind, ist die Innenschale des Helms beweglich. Bei einem Aufprall werden die Drehimpulse damit nicht direkt auf den Kopf übertragen, sondern der Helm dreht sich um die Innenschale herum, und das Gehirn wird weniger erschüttert.

Ob mit oder ohne MIPS muss ein Helm nach einem Sturz immer ersetzt werden, da er nicht mehr voll funktionstüchtig ist. Das gilt übrigens genauso, wenn der abgelegte Helm zu Boden fällt. Seine Schutzfunktion ist auch nach einem Aufprall «ohne Kopf» deutlich reduziert.

Es ist also auf jeden Fall sinnvoll und ratsam, einen Reithelm zu tragen, um gravierende Kopfverletzungen zu vermeiden. Studien haben gezeigt, dass Helme das Risiko von Kopfverletzungen um 50 Prozent senken. Aber eine Gehirnerschütterung können Helme im besten Fall nur abschwächen. Für Reitsportler und Betreuer bedeutet dies, nach einem Sturz auch mit Reithelm wachsam zu bleiben und den Betroffenen intensiv auf Symptome einer Gehirnerschütterung zu beobachten bzw. entsprechende medizinische Abklärungen vorzunehmen.

Cornelia Heimgartner

Stellungnahme des Vorsitzenden der Medizinischen Kommission (MEDKO)

Die Gehirnerschütterung ist ein medizinisches Problem, das leider allzu oft verharmlost und heruntergespielt wird.

Ein verstauchter Knöchel «schwillt an», tut weh und man hat automatisch das Bedürfnis, den Fuss hochzulagern, ihn mit Eis zu kühlen und nach Möglichkeit nicht «darauf zu tre-ten»! Nichts von alldem beim Schädel-Hirn-Trauma (SHT), obwohl die Folgen davon weit gravierender sind: Wiederholte Hirnerschütterungen führen leider allzu oft zu Parkinson! Das SHT wird vernachlässigt und man gönnt ihm (anders als dem verstauchten Knöchel) keine Ruhe… und zwar vollständig: Während sieben bis zehn Tagen ist jede Reizung der Hirnrinde zu vermeiden, das heisst, kein Lärm (keine Musik!), kein Licht (sich in abgedunkelten Räumen aufhalten, eine Sonnenbrille tragen - auch im Nebel!), keine Stimulierung (nicht fernsehen, nicht lesen), keine geistigen Anstrengungen, keine Arbeit, lassen Sie sich ein paar Tage krankschreiben!

Das ist und bleibt (früher - aber die Zeiten haben sich leider geändert - verbrachte man nach einer Gehirnerschütterung zwingend ein paar Tage im Krankenhaus) die optimale Behandlung eines SHT. Das sind einfache Massnahmen, und jeder sollte die Disziplin aufbringen, sie auch umzusetzen, um einen günstigen Verlauf und eine hoffentlich vollständige Genesung zu ermöglichen.

Wie man es bei seinem Pferd tun würde, sollte man auch bei sich selbst die Rückkehr zum Sport, zum Wettkampf (und zur Arbeit) nicht überstürzen. Dies auch ohne ein Return-to-Play-Protokoll zu befolgen, wie es im Eishockey empfohlen wird!

Das sind die Ratschläge der Medizinischen Kommission unseres Verbandes. Die MEDKO steht Ihnen für weitere Auskünfte im Zusammenhang mit Gehirnerschütterungen zur Verfügung und beantwortet gerne Ihre medizinischen Fragen rund um den Pferdesport.

Dr. med. E. Pradervand